Начальнику
________________________
(наименование)
районного (городского)
отдела (управления)
внутренних дел

от _______________________
(Ф.И.О.)
адрес:____________________
телефон: _________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о преступлении

Об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного сообщения о преступлении по ст. 306 УК РФ предупрежден(а)
__________________________
(подпись)

Прошу возбудить уголовное дело по факту совершенного в отношении меня (либо моего несовершеннолетнего(ней) сына(дочери), иного недееспособного близкого родственника) преступления:
______________________________________________________________________________
(изложить подробно где, в какое время и что именно было совершено,
______________________________________________________________________________
был ли причинен действиями виновного (виновных лиц) материальный
______________________________________________________________________________
ущерб, и если да – на какую сумму; если была причинена травма – в
______________________________________________________________________________
какое медучреждение обращался потерпевший и т.д.)
Прошу возбудить по указанному факту уголовное дело, привлечь виновных лиц к уголовной ответственности.
О принятом решении по моему заявлению прошу сообщить мне в письменном виде по указанному адресу.

_________________(подпись) _____________(число)

Примечание: в соответствии с действующим уголовно-процессуальным законодательством, срок для рассмотрения такого заявления о преступлении не может превышать 10 дней с момента его регистрации в рай(гор) органе МВД (регистрация должна быть произведена дежурной частью), при направлении заявления по почте необходимо учитывать дополнительное время для его пересылки + время почтовой пересылки ответа ОВД (УВД) заявителю.