В _________ районный (городской) суд

_________ области (края, республики)

Заявитель: _________________________
(Ф.И.О., адрес)

Заинтересованное лицо:
Орган ___________________районного
(городского) ЗАГСа, адрес

ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении факта регистрации рождения

Я родился(лась) «_____» ________________ г.в___________________________________
(место рождения)
Регистрация рождения проведена______________________________________________
(загс)  в____________году.

В связи с тем, что _________________________________________________________
(указать обстоятельства утраты документов, подтверждающих регистрацию рождения)

Документы о регистрации рождения были утрачены.

Мое обращение в не дало положительных результатов, так как архивы по сообщению
______________________________________________________________________________
(орган загса)
не сохранились и восстановить актовую запись о регистрации рождения не

представляется возможным,однако установление факта регистрации рождения мне

необходимо ___________________________________________________________________
(указать, для какой цели)

На основании ст. 264 ГПК РФ

ПРОШУ

Установить факт регистрации моего рождения ___________________________________

Вызвать свидетелей:

______________________________________________________________________________
(ф.и.о., адреса)

Приложение:

1. Справка архива загса, подтверждающая факт несохранения в органах загса
соответствующей записи, и заключение районного (городского) отдела (бюро) загса
об отказе в восстановлении такой записи органами загса.
2. Имеющиеся письменные доказательства по существу заявления (документы,
акты, письма делового и личного характера, содержащие сведения о регистрации
рождения и т.п.).
3. Копия заявления (по числу заинтересованных лиц,).
4. Госпошлина.

Подпись
Дата