В ____________ районный (городской) суд

_____________ области (края, республики)

от ____________________________________
(Ф.И.О., адрес заявителя)

ЗАИНТЕРЕСОВАННОЕ ЛИЦО:____________
(орган ЗАГСа)
_______________________________________

________________________________(адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ
ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ФАКТА НЕПРАВИЛЬНОСТИ ЗАПИСИ
В КНИГЕ ЗАПИСЕЙ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ

В________________ г. отделом ЗАГСа _________________________________

в книгу актов гражданского состояния была внесена запись и выдано

свидетельство _____________________________________________________
(указать о чем: регистрации брака или его расторжении рождении,

усыновлении ребенка и т.п.)

При записи допущена ошибка________________________________________
(указать, в чем заключается)
Ошибочность внесенной органом ЗАГСа записи могут подтвердить свиде-

тели: _____________________________________________________________
(Ф.И.О.)
В отделе (бюро) загсе внести исправление в запись акта гражданского

состояния отказались _____________________________________________
(указать, по каким мотивам)
Считаю отказ незаконным __________________________________________
(основания)
В соответствии со ст 307, 308 ГПК РФ

Прошу :

Установить факт неправильность записи ____________________________
(указать, в чем заключается)
в книги записей актов _______________ районного (городского) ЗАГСа.

Вызвать свидетелей _______________________________________________
(ф.и.о., адреса)
Истребовать: _____________________________________________________
указать, какие письменные доказательства

Приложения:

1. Копия заявления.
2. Свидетельство о регистрации акта гражданского состояния,
подлежащее замене.
3. Письменное заключение отдела (бюро)загса об отказе исправить
ошибку или внести изменения в запись акта гражданского состояния.
4. Квитанция госпошлины

Подпись
Дата